深圳市公益服务平台求助申请表
问题需求（可多选）
- 住房安排
- 领养
- 吸毒／酗酒／赌博
- 行为问题
- 儿童照顾
- 家庭暴力（虐儿 虐待配偶 虐老）
- 情绪（死亡 疾病 自杀 悲剧 其他）
- 职场压力
- 经济救援
- 院舍住宿安排（儿童 青少年 老人）
- 康复服务（身体残疾 智障 精神康复）
- 婚姻问题
- 家庭关系（姻亲 兄弟姐妹 父母子女 其他）
- 人际关系（朋友 同事 邻居 其他）
- 学习问题
- 精神病
- 司法矫正／安置帮教
- 其他（注明： ）
代理人信息
姓 名
性 别
男 女
年 龄
与申请人关系
身份证号
联系电话
工作单位
单位地址
声明： 本人（或代理人）保证，申请书填写内容属实。
