深圳市人民医院老年医学科医护人员查房中

老年医学科医护人员进行专业护理

心脑血管疾病及其危险因素管理讲座

社康组织老年人进行八段锦锻炼

社康组织老人进行抗阻训练

文/图 王俊 李宗秀

2019年8月，《中共中央 国务院关于支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区的意见》发布，支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区，提出打造“老有颐养”的民生幸福标杆城市和构建高水平养老服务体系的新要求。2021年11月发布的《中共中央 国务院关于加强新时代老龄工作的意见》则提出，把积极老龄观、健康老龄化理念融入经济社会发展全过程，完善老年人健康支撑体系，让老年人共享改革发展成果、安享幸福晚年。

实施积极应对人口老龄化的国家战略，“先行示范”深圳在行动。据测算，到2029年，深圳60岁及以上常住老年人口将达到149万人，占比10.52%，深圳将步入老龄化。深圳多措并举做好老龄健康工作，积极布局大力保障“老有颐养”，2022年取得显著成效：老龄健康工作协调发展，老年健康服务管理持续加强，医养结合深入创新发展，试点项目有效落实，老年友好社会环境不断优化。

站在新起点，深圳市卫健委表示，深圳将着力完善老年健康服务体系，做实做细老年人健康服务各项工作，用实干笃行书写全国“健康老龄化”的高分答卷，力争打造“老有颐养”先行示范的“深圳样本”。

建设市区两级老年健康指导中心

持续完善老年健康服务体系

8月23日，深圳市龙岗区老年健康指导中心正式揭牌。龙岗区卫生健康局局长许亦群在揭牌仪式上表示，龙岗区将提前谋划，积极“备老”，进一步提高老龄健康工作认识和服务意识，强化龙岗区老年健康指导中心的指导作用，推进老年健康工作高质量发展。深圳市卫生健康委老龄健康处负责同志表示，中心要发挥指导作用，做好技术支持和管理体系支撑工作，联合各医疗卫生单位，培育典型示范项目，提升全区老年健康服务能力，为提升老年人的获得感、幸福感和安全感而努力，推动龙岗区医疗健康养老事业迈上新台阶。除了龙岗区，深圳目前还在罗湖区、宝安区、福田区、龙华区、南山区等分别成立了区老年健康指导中心。

今年6月，深圳市老年健康指导中心正式揭牌，该中心集老年重大慢性病预防干预中心、老年健康数据中心和老年健康培育基地“三位一体”，负责指导全市老年健康工作的开展，完善深圳老年健康相关工作标准、技术规范，以及开展老年健康数据的汇集和应用。深圳市卫健委负责人在揭牌仪式上表示，深圳市、区老年健康指导中心成立后，要发挥指导作用，做好技术支撑和管理体系支撑工作，携手各专业机构，持续推动全市老年健康指导网络体系的服务能力提升，为完善老年健康服务体系，推进医养结合创新性发展、高质量发展而努力。

设置深圳市老年医学中心

27家二、三级综合医院设老年医学科

提高老年人健康服务和管理水平，国家要求2025年二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到60%以上。《深圳市卫生健康事业发展“十四五”规划》则就“健康颐养工程”做出规划，依托深圳市人民医院设置深圳市老年医学中心，二级及以上综合医院、中医院、中西医结合医院，设立老年医学科的比例达到60%。同时，通过新建改扩建、转型发展，加强老年医院、康复医院、护理院（中心、站）以及优抚医院建设，建立医疗、康复、护理双向转诊机制。加快建设老年友善医疗机构，方便老年人看病就医。

“目前全市的老年科床位严重不足，‘十四五’期间，深圳必须抓住这个‘窗口期’，加快建设老年医学科、家庭病床，社区康复和护理机构，让长者‘老有所医’。”深圳市卫健委相关负责人介绍，目前，深圳有46家二级及以上综合医院、中医医院、中西医结合医院，其中开设老年医学科、内科（老年病专业）或中医科（老年病专业）的医院共27家，建设完成率达58.7%，预计深圳将提前并超额完成60%的预定目标。

“衰弱、多病共存、失能失智合并危急重症的情况在高龄老人群体中十分常见，‘多病共存’也就存在‘多药共用’的情况，需要专业医疗人员进行健康管理。”深圳市人民医院老年医学科主任姜昕表示，老年医学科的设立旨在方便老年人看病就医，一站式解决老人“共病”“慢病”“多药共药”的情况。

近日，深圳市人民医院老年医学科携手深圳市龙岗区第七人民医院（即简竹护理院），为96岁的刘爷爷（化名）解决了“大问题”。在接到简竹护理院的求助电话时，刘爷爷已经有一段时间精神萎靡、每天排3-5次黑色大便，经过积极治疗病情仍在恶化，并出现呼吸困难和全身水肿等症状。姜昕立即派出科室业务骨干、副主任医师黄鹤鸣前往会诊，并叮嘱他不仅要高质量完成救治任务，更要将自己的经验毫无保留地分享给护理院的同仁。

一小时后，黄鹤鸣医生来到刘爷爷的床前，初步判断老人家已经出现急性消化道出血、严重贫血及急性心衰等危急情况。因条件有限，护理院无法进行进一步救治工作，在进行请示和协调后，黄鹤鸣决定立即将刘爷爷转回科室住院治疗。

在将刘爷爷转至深圳市人民医院老年医学科住院治疗后，医院立即针对其急性消化道出血、高渗状态、重度贫血等危急重症开展救治工作。待全面评估病情后，医院又发现刘爷爷还存在衰弱、痴呆、营养不良和多种老年综合征，同时患有慢性肾脏病等10余种疾病并且有前列腺癌手术史等。

深圳市人民医院老年医学跨学科整合团队（GIT）立即组织会诊，从多种老年问题的处理、肾衰的长期诊疗、改善营养状态、机体功能康复、合理用药、精神心理管理、中医中药治疗及护理等多个角度展开讨论，并与家属共同制订了住院期间及出院后的个体化诊疗和照护方案。经过积极救治，刘爷爷闯过了难关。

提供居家健康养老服务

创建全国示范性老年友好型社区

构建老年友好型社会，深圳着力开展全国示范性老年友好型社区创建活动，将老年友好型社会建设情况纳入文明城市评选的重要内容。今年5月，深圳市宝安区新桥街道万丰社区获评全国首批“全国示范性老年友好型社区”揭牌仪式在新桥街道举行。万丰社区是深圳市获评的三个社区之一，并作为广东省唯一代表推选为“全国示范性老年友好型社区”典型，为全国提供可推广可复制的经验。

据介绍，万丰社区搭建了“网格-社康中心-社区党委”三级联动平台，划分成为6个医疗服务网格区域，每个网格内配备1支“2+N”医疗健康责任团队。团队成员由“社康中心全科医生+社区护士+志愿服务者队伍”组成，为社区老年人提供医疗咨询、入户健康指导等服务，打造有温度的“医养康护”。

截至目前，万丰社区共有3200多名60周岁及以上的老年人，“友好社区”深受93岁高龄的万丰社区居民陈奶奶的欢迎。作为一名土生土长的“老深圳”，陈奶奶不愿和后辈们一起居住在小区高楼，家人便为她请了一名护工，随陈奶奶一同居住在自建房中。“家庭医生一般会一个月上门一次，进行系统的身体检查，平时有什么不舒服，我们也能及时和家庭医生联系，奶奶年龄大了，不用动不动就跑医院挂号排队，免去折腾的烦恼。”陈奶奶的孙子潘先生为“友好社区”点赞，社区对奶奶居家养老的医疗支持让家人也放心不少。

万丰社区的工作人员还专门为奶奶在家中安排了紧急呼叫装置，如若发生意外、危险的情况，只要按下房屋内的紧急呼叫装置，医格成员将立马上门协助，5分钟之内到达救援地点进行急救。平时老人家如果有不适，医生也会上门指导用药，免费为其测血糖、量血压等，家人们放心不少。平时，家庭医生会主动与签约老人联系，定期进行身体检查，遇到出门不便的情况，还会上门服务。

据了解，近年来深圳的社区健康养老服务水平明显提升。每年组织各级医疗机构深入社区开展义诊活动，65周岁及以上老年人享受包括免费体检、免费接种流感疫苗等在内的健康管理服务。家庭医生团队为签约居家老年人提供“五保障四优先三重点”的居家健康养老服务。据统计，深圳目前累计建立家庭病床11376张，共有794家社康机构开展家庭医生服务，组建了3700多个家庭医生服务团队，老年人、高血压患者、糖尿病患者三类重点人群，家庭医生服务签约率超过95%。

深圳市卫健委表示，“十四五”期间，深圳将通过实施医养结合机构服务质量提升工程，整合优化基层医疗卫生和养老资源，积极发展家庭养老床位和护理型养老床位，方便为老年人提供医疗救治、康复护理、生活照料等服务。

坚持“医办养”“养办医”多元发展

推动医养结合高质量发展

“医疗+养老”，拆除了医疗机构和养老院之间的“围墙”，两者的深度融合，为老年人提供了更有温度和品质的颐养保障。近年来，深圳医养结合协作机制进一步完善，先后出台了《深圳市医养结合试点工作方案》《医养融合服务规范》，积极推动养老机构建立医养结合机制。目前，深圳已探索多种模式，如养老机构开办医疗机构、医疗服务嵌入养老服务等“养办医”模式，医疗机构内设养老机构或备案养老服务等“医办养”模式，以及医疗机构委托运营养老机构、养老机构和基层医疗集团结对共建模式等。截至去年，深圳全市76家养老机构中共有医养结合机构26家，18家养老机构内设医疗机构纳入医联体管理，与辖区综合医院建立双向转诊服务。

2017年，由深圳市第二人民医院（广东省高水平三级甲等综合医院）、深圳市大鹏新区南澳人民医院（三级康复专科医院）、深圳市大鹏新区七娘山护理院组成的南澳人民医院医养结合中心成立，实施大鹏新区医疗健康集团医养结合服务体系同质化管理。该中心开放445张床位，配备超300人的专业康养人才队伍，引进国内外康复医疗设备4598台。同年，南澳人民医院与南澳街道签订辖区合约，全面负责南澳辖区养老院，长者服务中心、站、点建设，彻底改善南澳敬老院占地4000平方米仅有2位老人入住的局面，实现入住率超过95%。

陈爷爷（化名）是深圳践行“医养结合”提供健康养老保障的受益者之一。在没去南澳人民医院医养结合中心之前，陈爷爷被脑梗塞后遗症、冠心病、肾囊肿、高脂血症等大小疾病缠身。入住中心后，中心医生立即对陈爷爷的身体状况进行全面了解诊断，并由专业的护理团队进行24小时全天候的日常生活照顾及监护，陈爷爷长年累月的基础疾病第一次得到了专业团队的全面重视与持续照料。如今，在医疗人员专业的照护下，陈爷爷的身体健康情况大幅改善，他再也不用疲惫地辗转于各大医院心内科、肾内科、呼吸科等多个科室间。

在原敬老院居住20年间，随着年纪的增长，以及受到脑梗塞后遗症的影响，同时没有子女亲属保证良好的照顾的情况下，陈爷爷的身体机能和生活能力不断退化，生活自理程度越来越低。入住中心后，针对这种情况，中心为陈爷爷制定了个性化的康复计划，并进行持续的推进。在坚持一年多康复训练后，陈爷爷从最开始入住时靠着拐杖才能步行十几步，到现在不依赖拐杖就能在中心内日常行走，而洗澡、穿衣等大部分日常生活，也不再需要护工帮助就能自主完成，他的生活自理能力及功能障碍都得到了大大的改善。陈爷爷的精神状态越来越好，脸上的笑容也越来越多。

今年，陈爷爷还在医养结合中心里参加了由音乐治疗师开展的歌唱疗愈会、社工们组织的棋艺比赛和绘画活动，以及中心医护们为老人们举办的生日会、逢年过节包饺子煮汤圆等活动。在中心的近三年时间里，陈爷爷身边的医护团队、社工朋友也都慢慢变成了他的“家人”。在“家人”的陪伴下，陈爷爷在生活中进一步放松身心，孤独感得到了极大的缓解。陈爷爷的转变，是深圳大力推行“医养结合”，从而增强老人获得感与幸福感的一个缩影。

深圳市卫生健康事业发展“十四五”规划将社区医院建设项目纳入重点工程，在全市规划布局28家社区医院，主要提供老年、康复、护理、安宁疗护床位。深圳市医疗机构“十四五”设置规划提出鼓励多方力量举办老年医疗护理机构,促进医养康养融合发展，规划期内每个区至少建成(新建、改扩建或转型)1家护理院(中心)，现龙岗区、光明区已完成指标建设任务。深圳市出台《智慧家庭病床服务规范》，计划启动智慧医养结合服务中心建设，以互联网+老年护理为切入点，推动智能健康监测设备进社区、进家庭，加强慢性病病人和老年人健康监测，目前已经选取部分区开始试点。深圳市积极探索“两床融合”服务，其中光明区卫生健康局、民政局着眼居家养老服务，积极探索家庭养老床位和家庭病床“两床融合”机制，依托居家养老床位，积极对接家庭病床服务，当服务对象有医疗服务需要时，将需求同步至家庭病床服务机构，按照规定为符合条件的服务对象提供家庭病床服务。

实施高龄老人健康关爱服务

开展失能（失智）预防干预

为满足高龄老人居家健康服务需求，培育高龄健康关爱等老龄服务品牌，去年开始，深圳市卫健委组织在福田区、罗湖区、宝安区、坪山区、光明区开展高龄老人健康关爱试点工作，各试点区精心组织，为高龄老人提供入户健康服务。

近日，82岁的周爷爷下楼时不慎摔倒，导致左小腿骨折，手术后周爷爷在家卧床休养，每日如何正确换药成了一个大问题。罗湖医院集团下属碧波社康安排医护人员上门为老人评估身体，伤口换药，推拿按摩，并介绍了生活助浴服务，安排护理员上门为老人洗澡、理发、剪指甲。经过两个星期的换药和中医理疗并定期皮肤清洁后，周爷爷的情况明显好转，由卧床到可慢慢下地行走。周爷爷满心感谢地说：“谢谢你们一次次辛苦地爬楼上门，为行动不便的老人家解决了后顾之忧！”

深圳市卫健委表示，福田区、罗湖区、宝安区、坪山区、光明区将在2022年试点基础上，继续做好高龄老人健康关爱试点工作，深入探索基于基层医疗机构的高龄老人关爱照护模式。同时，深圳市卫健委将组织专家对全市高龄老人数量、健康状况及医疗服务需求等情况进行调研，并对各试点区开展实地指导和试点综合评估，从而形成独具特色的高龄老人健康关爱服务“深圳模式”。

2021年，深圳作为全国15个试点地区之一，在宝安区和龙华区试点组织开展了深圳市老年人失能（失智）预防和干预试点项目，取得了较好的干预效果。去年开始，深圳继续在宝安区深入开展试点工作，旨在探索出一条“有政策、有科普、有技术、有人才、有先招”的全民覆盖型失能（失智）预防干预路径。

“真的很感谢深圳这座温暖的城市，让随迁老人也能享受到社康的医疗关怀，很有家的温暖。”家住宝安区松岗街道的杨奶奶今年76岁，和许多的随迁老人一样，杨奶奶被子女接到深圳安度晚年。之前，她在宝安区松岗人民医院下属居委会社康与蒙医生签约了“家庭医生”，并会遵医嘱定期来社康进行体检。在一次体检加入的“深圳老年人失能（失智）预防干预”筛查项目中，平时就有腰痛的杨奶奶被评判为活动受限“失能”，由此开展了近两年的社康康复干预。

蒙医生介绍，居委会社康特别组建了“失能失智干预小组”，免费邀请包括杨奶奶在内的15名患者前来社康参加健康讲座，进行八段锦、抗阻训练等活动。“两年下来，大家都处得像朋友，平时大家还会在训练之余相约一起晨练。”蒙医生介绍，杨奶奶的干预效果很好，腰疼的情况也得到很大的改善。

家住深圳市宝安区新安街道的韩奶奶则参加了宝安区海旺社康的“失智”训练。海旺社康负责干预项目的周医生介绍，韩奶奶是在体检筛查时发现认知功能下降，“当时家人还没太注意到这个情况，后面她会定期来参加我们的康复活动，如讲座、训练等，情绪和状态都好了很多。”

据了解，目前我国失能、部分失能老年人约4000万，65岁及以上老年人轻度认知功能受损、痴呆患病率分别为20.8%和5.14%，失能（失智）危险因素在老年人群中普遍流行。失能（失智）预防干预被纳入深圳“十四五”规划重点工作，要求到2025年全市失能（失智）危险因素评估率、失能（失智）筛查率都要达到70%。

据统计，深圳2021年失能（失智）早筛覆盖率近50%，2022年超过70%。深圳明确全市38家医疗机构具备认知障碍诊疗能力，首次绘制深圳市具备认知障碍诊治能力的医疗机构分布地图，为认知功能受损初筛阳性者转诊及早期诊治提供保障。同时，积极推动失能（失智）预防干预“关口前移”策略，在16个试点社康开展失能（失智）高危人群预防干预工作，证明开展高危人群干预符合卫生经济学原则，成为高危人群干预典范。